Pathologie des globules rouges
Nous diviserons ce chapitre sur la pathologie des globules rouges en 4 parties :
2 – Mécanisme des anémies
Compte tenu de la physiologie de l'hématopoïèse (le globule rouge est fabriqué par la moelle osseuse dont il sort pour assurer sa fonction dans le sang périphérique) il n'existe que deux mécanismes fondamentaux pour expliquer une anémie :
• Soit la production de globules rouges par la moelle osseuse est insuffisante (arrêt ou blocage de l'érythropoïèse médullaire). Il s'agit d'une insuffisance médullaire, qui peut être quantitative ou qualitative. On peut dénommer anémies centrales ce groupe d'anémies par insuffisance de production médullaire.
• Soit les globules rouges, fabriqués en quantité suffisante, disparaissent prématurément du sang périphérique et n'y restent pas trois mois. Cette disparition précoce peut être due à une fuite dans la tuyauterie sanguine (hémorragie) ou à une diminution de la durée de vie de l'hématie (hémolyse). On peut donner à ce groupe le nom d'anémies périphériques.
Nous allons envisager successivement les critères et le mode de raisonnement qui vont permettre de choisir entre ces deux mécanismes en commençant par le groupe des anémies périphériques qui est de loin le plus fréquent. Pour établir le diagnostic physiopathologique d'une anémie nous allons utiliser quatre données de l'hémogramme : les constantes érythrocytaires, le taux des autres éléments d'origine médullaire (polynucléaires et plaquettes), le taux de réticulocytes, la morphologie des globules rouges sur le frottis coloré.
1 - Les anémies périphériques
Elles sont régénératives, caractérisées par un taux de réticulocytes normal ou élevé. Elles se divisent en deux sous-groupes, les anémies par hémorragies et les anémies hémolytiques.
Les anémies par hémorragies
On n'insistera pas sur les hémorragies importantes (extériorisées ou non) qui ne posent guère de problèmes physiopathologiques. Devant une telle anémie qui, par sa rapidité d'installation, peut mettre la vie du malade en danger, il n'est pas de mise de se poser des questions métaphysiques sur sa physiopathologie, il faut repérer au plus vite le siège de l'hémorragie et réparer la fuite. La seule étape de raisonnement utile est la décision thérapeutique dans un contexte d'urgence.
Les hémorragies de faible abondance posent des problèmes très différents car elles se présentent comme des anémies primitives. Leurs caractéristiques biologiques sont cependant particulièrement évocatrices :
• Il s'agit d'anémie vraie (diminution du taux d'hémoglobine), sans déglobulisation (nombre de globules rouges normaux).
• Les constantes érythrocytaires sont anormales, il existe une microcytose et assez souvent une hypochromie.
• On retrouve sur le frottis de sang des hématies de petites taille, peu colorées, avec anisocytose, hématies-cibles et annulocytes.
• Il s'agit bien d'une anémie régénérative mais il ne faut pas s'attendre à y trouver un taux significativement élevé de réticulocytes. En effet les anémies par hémorragies dites "distillantes" sont de diagnostic tardif car longtemps asymptomatiques et bien compensées par la moelle qui cependant progressivement se "fatigue" à régénérer ce qui est un tonneau des Danaïdes. En revanche ce taux de réticulocytes s'élèvera rapidement si l'hémorragie est guérie, traduisant la bonne réponse de la moelle.
L'anémie des hémorragies faibles est donc très particulière. Elle a en commun avec les anémies périphériques (mécanisme n° 1 sur le schéma) d'être régénérative, avec un nombre de globules blancs et de plaquettes normal, mais elle a en commun avec les anémies centrales (mécanisme n° 2) d'être microcytaire et hypochrome. La physiopathologie permet de comprendre cette singularité : sur le plan du fonctionnement médullaire il s'agit bien d'une anémie périphérique, mais à force de régénérer contre l'hémorragie, la moelle s'épuise progressivement en fer et son fonctionnement devient celui d'une insuffisance qualitative de l'érythropoïèse. Le diagnostic se fait donc sur cette combinaison de signes biologiques que l'on ne trouve pas au complet dans les autres anémies.
Les anémies hémolytiques
Physiopathologiquement elles sont liées à une augmentation pathologique du catabolisme des hématies, leur durée de vie étant alors inférieure à 100 jours, ce qui dépasse les capacités compensatrices de la moelle osseuse. Toutes les anémies hémolytiques ont en commun des stigmates biologiques d'hémolyse, mais du point de vue qui nous occupe ici, celui de l'analyse du mécanisme de l'anémie, ce ne sont pas ces signes qui sont importants mais les caractéristiques de l'hémogramme. Celui-ci montre en effet de façon tout à fait cohérente que l'anémie est due à un mécanisme périphérique:
• Les chiffres des polynucléaires et des plaquettes sont normaux (hors phase aigue de certaines AHAI, où le stress peut provoquer une polynucléose).
• Il s'agit d'une anémie régénérative, le taux de réticulocytes est élevé.
• Les constantes érythrocytaires sont le plus souvent normales, sauf en cas d'anomalies intrinsèques de la membrane du globule rouge ou de l'hémoglobine qui entraînent des anomalies morphologiques caractérisant leur cause.
Cependant, et contrairement à ce qui se passe dans les anémies hémorragiques, les anémies hémolytiques importantes comportent le plus souvent une forte déglobulisation : le nombre de globules rouges est franchement abaissé, ce qui est logique puisque les hématies sont fragiles et disparaissent vite. Il faut ajouter qu'en cas de lésions importantes du stock des cellules souches érythroblastiques dans la moelle osseuse, certaines anémies hémolytiques périphériques peuvent ne pas être régénératives, ce qui complique l'analyse physiopathologique.
2 - Les anémies centrales
Les anémies centrales sont dues à une insuffisance de production des globules rouges par la moelle osseuse. Elles peuvent être quantitatives ou qualitatives et ont des caractéristiques biologiques très différentes des anémies périphériques.
Les anémies centrales quantitatives
Elles sont dues à une diminution de la richesse ou de l'activité globale de la moelle osseuse. L'hémogramme y montre :
• Un taux de réticulocytes abaissé, marque d'une anémie arégénérative.
• Une anémie normocytaire et normochrome, les constantes érythrocytaires étant habituellement normales.
• Une diminution parallèle, le plus souvent, des autres lignées d'origine médullaire, polynucléaires et plaquettes. Lorsque les trois lignées sont touchées on parle de pancytopénie.
• Une morphologie érythrocytaire peu ou pas modifiée.
Ces caractéristiques sont typiques des aplasies médullaires, des moelles envahies ou désertiques, ou encore de l'insuffisance rénale profonde par carence en érythropoïétine.
Les anémies centrales qualitatives
Elles correspondent à un fonctionnement anormal de la lignée érythroblastique. La moelle osseuse n'est pas forcément pauvre, elle peut même être riche, mais sa production est inefficace. Les causes les plus fréquentes sont les carences en fer, en vitamine B12 ou folates et les myélodysplasies.
L'hémogramme y montre :
• Un taux de réticulocytes bas ou normal, donc une anémie non ou peu régénérative.
• Des constantes érythrocytaires anormales : microcytose dans les carences martiales, macrocytose dans les carences vitaminiques, parfois anomalies mixtes.
• Une morphologie érythrocytaire anormale : anisocytose, poïkilocytose, hypochromie, macro-ovalocytes, schizocytes, etc.
• Selon les causes, une atteinte possible des autres lignées (polynucléaires et plaquettes), notamment dans les myélodysplasies.
3 - Les anémies de mécanisme mixte
Les choses sont parfois moins simples. Plusieurs mécanismes peuvent coexister chez le même malade, se succéder ou s'intriquer. Il faut alors raisonner en termes de mécanisme prédominant. La situation la plus fréquente est celle d'une anémie inflammatoire ou tumorale dans laquelle s'associent une hémorragie, une hémolyse modérée et une insuffisance qualitative de l'érythropoïèse par blocage du fer. Ces mécanismes mixtes se rencontrent aussi dans les cirrhoses, les cancers digestifs, certaines maladies auto-immunes, les myélodysplasies, les métastases médullaires.
Un dernier exemple illustrera ces anémies mixtes, celui de l'anémie d'un cirrhotique qui peut relever d'une hémorragie par hypertension portale (mécanisme n°1 du schéma) d'un hypersplénisme (n°2), d'une carence en folates (n°3). Selon les moments de sa maladie tel ou tel de ces mécanismes sera prédominant et donnera les caractéristiques temporaires de l'hémogramme. Certes ceci pondère le schéma proposé mais n'enlève rien à l'esprit de système avec lequel on doit aborder l'étude d'une anémie.